Подходящие прививки

Интересные факты

Благодаря введению вакцинации против полиомиелита, число заболевших в США снизилось с 37 476 в 1954 году до 910 в 1962 году.

Анекдоты и шутки

- В мой компьютер попал вирус.
- Ну и что же ты сделал?
- Прививку.
- ?? Куда?
- Под мышку.
- В мой компьютер попал вирус.
- Ну и что же ты сделал?
- Прививку.
- ?? Куда?
- Под мышку.

Туберкулез

Печать
Туберкулез как мировая проблема. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),  в мире ежегодно регистрируется около 8-10 млн. новых случаев туберкулеза и 3 млн. случаев смерти от него. Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. На фоне социально-экономического кризиса в России, сопровождающегося значительным снижением уровня жизни населения, ростом безработицы и социально дезадаптированного контингента, туберкулез становится угрожающей медико-социальной проблемой.
ВОЗ объявила туберкулез всемирной неотложной проблемой:
- Во многих развивающихся странах больные не вылечиваются до конца, а особенно больные – бацилловыделители (несоблюдение больными предписанного режима лечения, нерегулярный прием и досрочное прекращение химиотерапии)
- Сохраняется большой резервуар инфекции за счет больных открытыми, эпидемиологически опасными формами туберкулеза (в условиях большой миграции – распространение туберкулезной инфекции среди населения)
- Среди впервые выявленных больных увеличивается первичная лекарственная устойчивость и приводит к увеличению частоты развития тяжелых форм заболеваний
- Ухудшилось материальное положение и питание значительной части населения стран Восточной Европы и России: резко увеличилась миграция, увеличились социально-дезадаптированные группы населения и растет алкоголизм и наркомания
- Эпидемия СПИДа
- Значительно снизилась эффективность традиционных противотуберкулезных мероприятий, особенно по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди взрослого населения, я частности, среди социально-дезадаптированных лиц.
Характеристика возбудителя. Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, склонное к рецидивированию, поражающее чаще всего легкие, но возможно поражение любого другого органа.
Термин «Туберкулез» произошел от латинского «Tuberculum» - бугорок (патоморфологического субстрата заболевания – специфического  гранулематозного процесса с казеозным некрозом в центре, отграниченного продуктивной клеточной реакцией, состоящих из гигантских многоядерных клеток Пирогова-Ланхганса,  эпителиодных клеток, лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов).
Возбудители – микобактерии туберкулеза (МБТ) были открыты Робертом Кохом в 1882 году и представляют собой  изогнутые палочки, размером от 1 до 10 микрон, относящиеся к группе микобактерий. Микобактерии – большая группа кислотоустойчивых микроорганизмов, включающая как высокопатогенные для человека (вызывающие туберкулез и лепру) и атипичные (m.Avium, m.Kansasii, m.Fortutium, m.Chelonae, m.Marinum, m.Xenopi  и другие),  вызывающие микобактериозы (заболевания сходные с туберкулезом, но не заразные, плохо поддающиеся лечению обычными противотуберкулезными препаратами и возникающие только при определенных условиях – резко сниженном местном и общем иммунитете. Выделяют так же микобактерии  не патогенные для человека.
Туберкулезу, как любому инфекционному заболеванию, в эпидемиологическом отношении, присущи 3 звена: резервуар инфекции, пути передачи и восприимчивый организм.
Резервуар инфекции. 1.Больной, открытой формой туберкулеза. 2. Крупный рогатый скот (коровы, козы) и молочные продукты, использованные от больных животных.
Пути передачи. 1. Аэрогенный путь (90-95%). 2. Алиментарный (пользование посудой больного, молочными продуктами от больных животных). Крайне редко - контактный  (через поврежденную кожу) и трансплацентарный (от больной туберкулезом матери через сосуды плаценты ребенку).
Восприимчивый организм. Люди со сниженным иммунитетом и крупный рогатый скот.
Патогенез. В обычных условиях человек достаточно устойчив к туберкулезной инфекции: это обеспечивается как неспецифическими факторами (мукоцилиарный клиренс и барьерные свойства слизистых, фагоцитоз), так и наличие специфического иммунитета ( в виде формирования реакции гиперчувствительности замедленного типа - ГЗТ, в результате вакцинации и ревакцинации БЦЖ или инфицирования).
Развитие заболевания зависит: 1. От массивности, вирулентности МБТ и длительности контакта с МБТ – выделителем. 2. Состояние неспецифических факторов защиты (снижению которых способствует плохое питание, стресс, прием глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов, облучение, а так же ряд соматических заболеваний, подавляющих мукоцилиарный клиренс и функцию фагоцитоза). 3. Состояния специфического иммунитета (формирование реакции ГЗТ к туберкулезному антигену).
Выделяют 3 стадии развития туберкулезной инфекции: 1 стадия – первичного инфицирования (приходится в основном на детский и подростковый возраст), которая обычно (80-90%) сменяется второй стадией – латентным периодом (скрытой инфекцией). У ряда лиц (7-10%) (дети, подростки) с ослаблением неспецифического  и специфического  иммунитета, находящихся в неблагоприятных условиях  (контакт с бацилловыделителем) развиваются локальные формы первичного туберкулеза. 3 стадия – рецидивирующий туберкулез (вторичный туберкулез, взрослого типа): развивается либо в результате эндогенной реактивации МБТ (находящихся в персистирующем состоянии внутри организма и активизирующихся при действии неблагоприятных факторов, снижающих иммунитет); либо в результате экзогенной суперинфекции (повторное массивное поступление МБТ в организм).
Особенности первичного туберкулеза. Первичный туберкулез – заболевание, развивающееся при первой встрече организма с туберкулезной инфекцией, т.е. у впервые инфицированных лиц. При первичном инфицировании, попадая аэрогенным или алиментарным путем, МБТ распространяются лимфогенно и гематогенно. Бактериемия является существенным фактором сенсибилизации организма.  В этот период впервые появляются положительные туберкулиновые пробы. Период с момента предполагаемого заражения МБТ до появления положительных проб («виража») называется предаллергическим.  Длительность его 6-8 недель. При малой вирулентности инфекции, малом количестве МБТ, достаточной резистентности организма, МБТ задерживаются в лимфоузлах и развитие первичной туберкулезной инфекции заканчивается на этапах формирования неспецифических и параспецифических воспалительных реакций. Эти реакции кратковременные и исчезают с превращением МБТ в L-формы. При неблагоприятных факторах (массивная вирулентная инфекция, ослабление организма различными интеркурентными инфекциями, стрессами и др.), период бактериемии заканчивается формированием специфических изменений в лимфоузлах, легких и других органах. Формируются локальные формы первичного туберкулеза. Поэтому очень важно своевременно выявить первичное инфицирование и предупредить переход в заболевание (развитие локальных форм туберкулеза).
Выделяют следующие клинические формы первичного туберкулеза:
1 группа – Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
2 группа – Туберкулез органов дыхания:
1) Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
2) Первичный туберкулезный комплекс
3) Туберкулезный плеврит
4) Некоторые формы диссеминированного туберкулеза.
Организация раннего выявления туберкулеза.
Выявление – основной раздел борьбы с туберкулезом, направленный на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными  методами выявления туберкулеза остаются:
Туберкулинодиагностика
Рентгенологическое обследование
Бактериологическая диагностика.
Туберкулинодиагностика.  Туберкулин – фильтрат 6-8 недельной культуры МБТ,  это аллерген, который при введении вызывает ответную аллергическую реакцию лишь в организме, сенсибилизированном туберкулезной инфекцией. Туберкулиновая реакция является аллергической реакцией замедленного типа.  В ее основе лежит взаимодействие туберкулопротеин (антигена) с иммунными лимфоцитами, на поверхности которых фиксированы антитела.
При внутрикожном введении туберкулина отмечается, как правило, местная реакция. В инфицированном или сенсибилизированном организме на месте введения через 24-72 часа образуется папула. При подкожном введении больших доз туберкулина у больных туберкулезом развивается общая и очаговая реакция: появляется слабость, недомогание, потливость, повышение температуры тела, а также усиление воспаления в пораженном участке легкого. Эти изменения могут развиться через 2-10 дней.
Интенсивность местной реакции зависит от многих причин: от индивидуальных особенностей организма, от различных факторов внешней среды, чувствительности кожи. Некоторые заболевания снижают чувствительность к туберкулину: саркоидоз, лимфогранулематоз, корь, скарлатина, малярия, брюшной тиф, рак, микседема. Другие наоборот повышают чувствительность:  гипертиреоз, диатезы, бронхиальная астма, ревматизм. Различное действие оказывают и фармакологические препараты. Усиливают  чувствительность гормоны щитовидной железы, угнетают – гормоны коры надпочечников, противогистаминные средства, препараты брома. Для массовой туберкулинодиагностики используется проба Манту стандартный раствор сухого очищенного туберкулина в разведении 1:5000 (внутрикожное введение 0,1 мл, содержащего 2 ТЕ на внутреннюю поверхность, в среднюю 1/3 предплечья).
Анализ результатов пробы Манту и тактика врача. Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения поперечного (по отношению к оси руки) размера инфильтрата (папулы) прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой. Гиперемия учитывается только тогда, когда нет инфильтрата. Реакция считается:
1) Отрицательной – при полном отсутствии папулы (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
2) Сомнительной – при папуле размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без папулы;
3) Положительной – при наличии инфильтрата (папулы) диаметром от 5 мм до 16 мм (у детей и подростков) и от 5 мм до 20 мм у взрослых;
4) Гиперергическими – у детей и подростков с диаметром инфильтрата (папулы) 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также любые размеры инфильтрата, но с наличием везикуло-некротических изменений в папуле, лимфангонта, дочерних высыпаний. Увеличение папулы на 6 мм и более считается усиливающейся реакцией на туберкулин.
1. Лица с отрицательной пробой Манту (от 30 до 45%) считаются не инфицированными. Соответствующие возрастные группы (7 лет, 14 лет) отбираются для ревакцинации БЦЖ. Остальным проба Манту ставится через год.
2. Дети, подростки и взрослые с гиперергическими реакциями (0,1-0,5% от числа обследованных) на туберкулин отправляются к фтизиатру для углубленного обследования и решения вопроса о лечебно-профилактических мероприятиях (при выявлении туберкулеза – лечение в стационаре, остальным – проведение химиопрофилактики и наблюдение по группе повышенного риска заболевания туберкулезом).
3. При ежегодном динамическом наблюдении за характером чувствительности к туберкулину диагностируется первичное инфицирование («вираж» туберкулиновых реакций), которая определяется по переходу отрицательной в предшествующие годы в положительную реакцию.
Таким образом, к инфицированному «виражу» относятся следующие результаты пробы Манту с 2 ТЕ:
1. Появление впервые положительной пробы Манту (размер папулы 5 мм и более)
2. Увеличение размеров папулы на 6 мм и более у лиц с ранее сомнительной или положительной пробой Манту.
Проба Манту применяется при массовых обследованиях населения в следующих целях:
1. Для выявления случаев первичного инфицирования («инфекционного виража»)
2. Определения гиперергических реакций и нарастания чувствительности к туберкулину (увеличение папулы на 6 мм и более у давно инфицированных лиц)
3. Для выявления не инфицированных лиц и проведения у них ревакцинации БЦЖ, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и старше, не вакцинированных в родильном доме.
4. Для определения инфицированности населения, как важный критерий эпидемиологической ситуации.
5. При выполнении клинического минимума обследования больных.
6. Для диагностики позднего первичного инфицирования.
Противопоказания для постановки пробы Манту с 2 ТЕ:
1. Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения и не ранее, чем через месяц после исчезновения всех клинических симптомов.
2. Карантин по детским инфекциям (проба Манту ставится после снятия карантина).
3. Кожные заболевания.
4. Аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями) – не ранее чем через месяц после ликвидации обострений.
5. Эпилепсия с частыми приступами.
6. Гепатит (пробу Манту можно проводить через 6 месяцев после выздоровления).
- Пробу Манту необходимо планировать до проведения профилактических прививок, против различных инфекций (АКДС, Кори и т.д.).
- Если установлен «вираж» туберкулиновых проб, то другие профилактические прививки можно проводить не ранее, чем через 6 месяцев после пробы Манту.
Специфическая профилактика (Вакцинация и ревакцинация БЦЖ).
Вакцина БЦЖ была получена французскими учеными  Calmette и  Guerin в 1919 году из культуры МБТ бычьего типа, утратившей свои вирулентные свойства и сохранившей полностью все иммуногенные свойства, присущие МБТ.
Препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные 1,5% растворе глютамината натрия, имеют вид белой высушенной массы.
Одна ампула вакцины БЦЖ – содержит 0,1 мг вакцины (20 доз по 0,05 мг). Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит  0,5 мг вакцины, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата. Это препарат пониженной антигенной нагрузки и используется для щадящей иммунизации.
Живые микобактерии штамма БЦЖ, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М используются для активной специфической профилактики туберкулеза.
Вакцинация БЦЖ.
Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 4-7 день жизни в отдельно отведенной комнате. Вводят вакцину строго внутрикожно, в верхнюю треть левого плеча.
Дети, не привитые в родильном отделении должны прививаться в детских поликлиниках в течение 2-х месяцев вакциной БЦЖ, без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2-х месячного возраста, перед вакцинацией необходимо проводить пробу Манту. Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин.
Дети, не привитые в родильном отделении по медицинским противопоказаниям, должны прививаться на педиатрическом участке вакциной БЦЖ-М.
Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2-х недель.
Выписку новорожденного из родильного отделения можно проводить при условии обязательного обследования на туберкулез отца, родственников, проживающих в одной квартире.
При отсутствии рубца на прививку БЦЖ (БЦЖ-М) проба Манту ставится один раз в 6 месяцев и при отрицательной реакции на туберкулин дети прививаются в возрасте 2-х лет. При наличии некачественного рубца к году жизни  дети повторно прививаются БЦЖ-М в возрасте 2-х лет при отрицательной пробе Манту.
С целью раннего выявления осложнений после прививки БЦЖ врачам педиатрам необходимо наблюдать прививочную реакцию в 1,3,6,9,12 месяцев.
Вакцинация (ревакцинация) БЦЖ проводится через 4 недели после других профилактических прививок, а после проведенной вакцинации БЦЖ другие профилактические прививки проводятся не ранее, чем через 2 месяца, то есть после заживления местной прививочной реакции.
При качественно проведенной вакцинации у 90-95% вакцинированных новорожденных к 4 месяцам жизни должен сформироваться рубчик размером от 5 до 10 мм.
Противопоказания к вакцинации новорожденных.
Временные:
1. Сепсис новорожденных (допустимость прививки через 6 месяцев)
2. Внутриутробная инфекция (через 1 месяц после выздоровления)
3. Гнойные кожные заболевания (через 2 месяц после выздоровления)
4. Острые респираторные заболевания (через 1 месяц после выздоровления)
5. Гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелая и тяжелая формы (через 6 месяцев при отсутствии анемии)
6. Тяжелые повреждения ЦНС с выраженной неврологической симптоматикой (через 3 месяца после осмотра невропатологом)
7. Недоношенные дети 2-4 ст.(при достижении веса).
Постоянный медицинский отвод:
1. Врожденные ферментопатии
2. Иммунодефицитные состояния
3. Генерализованная БЦЖ – инфекция у других детей в семье
4. ВИЧ – инфекция у матери.
Ревакцинация БЦЖ.
Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декретированных возрастах, имеющих отрицательную пробу Манту.
1-я ревакцинация детей (вакцинированных при рождении) производится в 6-7 лет (учащиеся 1-х классов).
2-я ревакцинация – в возрасте 14-15 лет (учащиеся 9-х классов), а также подросткам средних специальных учебных заведений (ПТУ, техникум) на первом году обучения. В неблагоприятных по эпидемиологии туберкулеза регионах проводится ревакцинация в междекретированых возрастах детям и подросткам, у которых отсутствуют прививочные знаки, через 2 года после вакцинации и 1 год после ревакцинации. В эти же сроки осуществляется ревакцинация детей и подростков, имеющих в декретированных возрастах ременные медицинские отводы от прививки.
Ревакцинация взрослых (18-30 лет) осуществляется в организованных коллективах. Сроки ревакцинации определяются с учетом эпидемиологической ситуации по туберкулезу  в соответствующем регионе. Ревакцинация взрослых проводится при отрицательной и сомнительной реакции Манту.
Противопоказания к ревакцинации БЦЖ.
Постоянный медицинский отвод:
1. Инфицированность МБТ или перенесенный туберкулез
2. Положительная или сомнительная реакция Манту
3. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ или БЦЖ-М
4. Заболевания крови
5. Злокачественные новообразования
6. Иммунодефицитные состояния. Лечение иммунодепрессантами
7. Беременность (все сроки).
Временные:
1. Аллергические болезни – кожные и респираторные (в стадии обострения) (допустимость прививки после выздоровления или достижения ремиссии по заключению специалиста)
2. Острые заболевания, включая период реконвалесценции, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации (через 1 месяц после выздоровления, ремиссии).
Туберкулез – хроническое инфекционное заболевание, склонное к рецидивированию, поражающее чаще всего легкие, но возможно поражение любого другого органа.
Туберкулез как мировая проблема
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),  в мире ежегодно регистрируется около 8-10 млн. новых случаев туберкулеза и 3 млн. случаев смерти от него. Туберкулез уносит больше жизней, чем любая другая инфекция. На фоне социально-экономического кризиса в России, сопровождающегося значительным снижением уровня жизни населения, ростом безработицы и социально дезадаптированного контингента, туберкулез становится угрожающей медико-социальной проблемой.
ВОЗ объявила туберкулез всемирной неотложной проблемой:
- Во многих развивающихся странах больные не вылечиваются до конца, а особенно больные – бацилловыделители (несоблюдение больными предписанного режима лечения, нерегулярный прием и досрочное прекращение химиотерапии)
- Сохраняется большой резервуар инфекции за счет больных открытыми, эпидемиологически опасными формами туберкулеза (в условиях большой миграции – распространение туберкулезной инфекции среди населения)
- Среди впервые выявленных больных увеличивается первичная лекарственная устойчивость и приводит к увеличению частоты развития тяжелых форм заболеваний
- Ухудшилось материальное положение и питание значительной части населения стран Восточной Европы и России: резко увеличилась миграция, увеличились социально-дезадаптированные группы населения и растет алкоголизм и наркомания
- Эпидемия СПИДа
- Значительно снизилась эффективность традиционных противотуберкулезных мероприятий, особенно по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди взрослого населения, в частности, среди социально-дезадаптированных лиц.
Характеристика возбудителя
Термин «Туберкулез» произошел от латинского «Tuberculum» - бугорок (патоморфологического субстрата заболевания – специфического  гранулематозного процесса с казеозным некрозом в центре, отграниченного продуктивной клеточной реакцией, состоящих из гигантских многоядерных клеток Пирогова-Ланхганса,  эпителиодных клеток, лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов).
Возбудители – микобактерии туберкулеза (МБТ) были открыты Робертом Кохом в 1882 году и представляют собой  изогнутые палочки, размером от 1 до 10 микрон, относящиеся к группе микобактерий. Микобактерии – большая группа кислотоустойчивых микроорганизмов, включающая как высокопатогенные для человека (вызывающие туберкулез и лепру) и атипичные (m.Avium, m.Kansasii, m.Fortutium, m.Chelonae, m.Marinum, m.Xenopi  и другие),  вызывающие микобактериозы (заболевания сходные с туберкулезом, но не заразные, плохо поддающиеся лечению обычными противотуберкулезными препаратами и возникающие только при определенных условиях – резко сниженном местном и общем иммунитете. Выделяют так же микобактерии  не патогенные для человека.
Туберкулезу, как любому инфекционному заболеванию, в эпидемиологическом отношении, присущи 3 звена: резервуар инфекции, пути передачи и восприимчивый организм.
Резервуар инфекции
  1. Больной, открытой формой туберкулеза.
  2. Крупный рогатый скот (коровы, козы) и молочные продукты, использованные от больных животных.
Пути передачи
  1. Аэрогенный путь (90-95%).
  2. Алиментарный (пользование посудой больного, молочными продуктами от больных животных).
  3. Контактный  (через поврежденную кожу) - крайне редко.
  4. Трансплацентарный (от больной туберкулезом матери через сосуды плаценты ребенку) - крайне редко.
Восприимчивый организм
Люди со сниженным иммунитетом и крупный рогатый скот.
Патогенез
В обычных условиях человек достаточно устойчив к туберкулезной инфекции: это обеспечивается как неспецифическими факторами (мукоцилиарный клиренс и барьерные свойства слизистых, фагоцитоз), так и наличие специфического иммунитета ( в виде формирования реакции гиперчувствительности замедленного типа - ГЗТ, в результате вакцинации и ревакцинации БЦЖ или инфицирования).
Развитие заболевания зависит:
  1. От массивности, вирулентности МБТ и длительности контакта с МБТ – выделителем.
  2. Состояния неспецифических факторов защиты (снижению которых способствует плохое питание, стресс, прием глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов, облучение, а так же ряд соматических заболеваний, подавляющих мукоцилиарный клиренс и функцию фагоцитоза).
  3. Состояния специфического иммунитета (формирование реакции ГЗТ к туберкулезному антигену).
Выделяют 3 стадии развития туберкулезной инфекции:
1 стадия – первичного инфицирования (приходится в основном на детский и подростковый возраст), которая обычно (80-90%) сменяется второй стадией – латентным периодом (скрытой инфекцией). У ряда лиц (7-10%) (дети, подростки) с ослаблением неспецифического  и специфического  иммунитета, находящихся в неблагоприятных условиях  (контакт с бацилловыделителем) развиваются локальные формы первичного туберкулеза. 3 стадия – рецидивирующий туберкулез (вторичный туберкулез, взрослого типа): развивается либо в результате эндогенной реактивации МБТ (находящихся в персистирующем состоянии внутри организма и активизирующихся при действии неблагоприятных факторов, снижающих иммунитет); либо в результате экзогенной суперинфекции (повторное массивное поступление МБТ в организм).
Особенности первичного туберкулеза
Первичный туберкулез – заболевание, развивающееся при первой встрече организма с туберкулезной инфекцией, т.е. у впервые инфицированных лиц. При первичном инфицировании, попадая аэрогенным или алиментарным путем, МБТ распространяются лимфогенно и гематогенно. Бактериемия является существенным фактором сенсибилизации организма.  В этот период впервые появляются положительные туберкулиновые пробы. Период с момента предполагаемого заражения МБТ до появления положительных проб («виража») называется предаллергическим.  Длительность его 6-8 недель. При малой вирулентности инфекции, малом количестве МБТ, достаточной резистентности организма, МБТ задерживаются в лимфоузлах и развитие первичной туберкулезной инфекции заканчивается на этапах формирования неспецифических и параспецифических воспалительных реакций. Эти реакции кратковременные и исчезают с превращением МБТ в L-формы. При неблагоприятных факторах (массивная вирулентная инфекция, ослабление организма различными интеркурентными инфекциями, стрессами и др.), период бактериемии заканчивается формированием специфических изменений в лимфоузлах, легких и других органах. Формируются локальные формы первичного туберкулеза. Поэтому очень важно своевременно выявить первичное инфицирование и предупредить переход в заболевание (развитие локальных форм туберкулеза).
Выделяют следующие клинические формы первичного туберкулеза:
1 группа – Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.
2 группа – Туберкулез органов дыхания:
  1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
  2. Первичный туберкулезный комплекс
  3. Туберкулезный плеврит
  4. Некоторые формы диссеминированного туберкулеза.
Организация раннего выявления туберкулеза
Выявление – основной раздел борьбы с туберкулезом, направленный на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными  методами выявления туберкулеза остаются:
  • Туберкулинодиагностика
  • Рентгенологическое обследование
  • Бактериологическая диагностика.
Туберкулинодиагностика.
Туберкулин – фильтрат 6-8 недельной культуры МБТ,  это аллерген, который при введении вызывает ответную аллергическую реакцию лишь в организме, сенсибилизированном туберкулезной инфекцией. Туберкулиновая реакция является аллергической реакцией замедленного типа.  В ее основе лежит взаимодействие туберкулопротеин (антигена) с иммунными лимфоцитами, на поверхности которых фиксированы антитела.
При внутрикожном введении туберкулина отмечается, как правило, местная реакция. В инфицированном или сенсибилизированном организме на месте введения через 24-72 часа образуется папула. При подкожном введении больших доз туберкулина у больных туберкулезом развивается общая и очаговая реакция: появляется слабость, недомогание, потливость, повышение температуры тела, а также усиление воспаления в пораженном участке легкого. Эти изменения могут развиться через 2-10 дней.
Интенсивность местной реакции зависит от многих причин: от индивидуальных особенностей организма, от различных факторов внешней среды, чувствительности кожи. Некоторые заболевания снижают чувствительность к туберкулину: саркоидоз, лимфогранулематоз, корь, скарлатина, малярия, брюшной тиф, рак, микседема. Другие наоборот повышают чувствительность:  гипертиреоз, диатезы, бронхиальная астма, ревматизм. Различное действие оказывают и фармакологические препараты. Усиливают  чувствительность гормоны щитовидной железы, угнетают – гормоны коры надпочечников, противогистаминные средства, препараты брома. Для массовой туберкулинодиагностики используется проба Манту стандартный раствор сухого очищенного туберкулина в разведении 1:5000 (внутрикожное введение 0,1 мл, содержащего 2 ТЕ на внутреннюю поверхность, в среднюю 1/3 предплечья).
Анализ результатов пробы Манту и тактика врача. Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения поперечного (по отношению к оси руки) размера инфильтрата (папулы) прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой. Гиперемия учитывается только тогда, когда нет инфильтрата. Реакция считается:
1) Отрицательной – при полном отсутствии папулы (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
2) Сомнительной – при папуле размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера без папулы;
3) Положительной – при наличии инфильтрата (папулы) диаметром от 5 мм до 16 мм (у детей и подростков) и от 5 мм до 20 мм у взрослых;
4) Гиперергическими – у детей и подростков с диаметром инфильтрата (папулы) 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также любые размеры инфильтрата, но с наличием везикуло-некротических изменений в папуле, лимфангонта, дочерних высыпаний. Увеличение папулы на 6 мм и более считается усиливающейся реакцией на туберкулин.
  1. Лица с отрицательной пробой Манту (от 30 до 45%) считаются не инфицированными. Соответствующие возрастные группы (7 лет, 14 лет) отбираются для ревакцинации БЦЖ. Остальным проба Манту ставится через год.
  2. Дети, подростки и взрослые с гиперергическими реакциями (0,1-0,5% от числа обследованных) на туберкулин отправляются к фтизиатру для углубленного обследования и решения вопроса о лечебно-профилактических мероприятиях (при выявлении туберкулеза – лечение в стационаре, остальным – проведение химиопрофилактики и наблюдение по группе повышенного риска заболевания туберкулезом).
  3. При ежегодном динамическом наблюдении за характером чувствительности к туберкулину диагностируется первичное инфицирование («вираж» туберкулиновых реакций), которая определяется по переходу отрицательной в предшествующие годы в положительную реакцию.
Таким образом, к инфицированному «виражу» относятся следующие результаты пробы Манту с 2 ТЕ:
  1. Появление впервые положительной пробы Манту (размер папулы 5 мм и более)
  2. Увеличение размеров папулы на 6 мм и более у лиц с ранее сомнительной или положительной пробой Манту.
Проба Манту применяется при массовых обследованиях населения в следующих целях:
  1. Для выявления случаев первичного инфицирования («инфекционного виража»)
  2. Определения гиперергических реакций и нарастания чувствительности к туберкулину (увеличение папулы на 6 мм и более у давно инфицированных лиц)
  3. Для выявления не инфицированных лиц и проведения у них ревакцинации БЦЖ, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и старше, не вакцинированных в родильном доме.
  4. Для определения инфицированности населения, как важный критерий эпидемиологической ситуации.
  5. При выполнении клинического минимума обследования больных.
  6. Для диагностики позднего первичного инфицирования.
Противопоказания для постановки пробы Манту с 2 ТЕ:
  1. Острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения и не ранее, чем через месяц после исчезновения всех клинических симптомов.
  2. Карантин по детским инфекциям (проба Манту ставится после снятия карантина).
  3. Кожные заболевания.
  4. Аллергические состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями) – не ранее чем через месяц после ликвидации обострений.
  5. Эпилепсия с частыми приступами.
  6. Гепатит (пробу Манту можно проводить через 6 месяцев после выздоровления).
Пробу Манту необходимо планировать до проведения профилактических прививок, против различных инфекций (АКДС, Кори и т.д.).
Если установлен «вираж» туберкулиновых проб, то другие профилактические прививки можно проводить не ранее, чем через 6 месяцев после пробы Манту.
Специфическая профилактика (Вакцинация и ревакцинация БЦЖ)
Вакцина БЦЖ была получена французскими учеными  Calmette и  Guerin в 1919 году из культуры МБТ бычьего типа, утратившей свои вирулентные свойства и сохранившей полностью все иммуногенные свойства, присущие МБТ.
Препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ, лиофильно высушенные 1,5% растворе глютамината натрия, имеют вид белой высушенной массы.
Одна ампула вакцины БЦЖ – содержит 0,1 мг вакцины (20 доз по 0,05 мг). Одна ампула вакцины БЦЖ-М содержит  0,5 мг вакцины, что составляет 20 доз, каждая по 0,025 мг препарата. Это препарат пониженной антигенной нагрузки и используется для щадящей иммунизации.
Живые микобактерии штамма БЦЖ, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М используются для активной специфической профилактики туберкулеза.
Вакцинация БЦЖ
  • Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 4-7 день жизни в отдельно отведенной комнате. Вводят вакцину строго внутрикожно, в верхнюю треть левого плеча.
  • Дети, не привитые в родильном отделении должны прививаться в детских поликлиниках в течение 2-х месяцев вакциной БЦЖ, без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2-х месячного возраста, перед вакцинацией необходимо проводить пробу Манту.
  • Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин.
  • Дети, не привитые в родильном отделении по медицинским противопоказаниям, должны прививаться на педиатрическом участке вакциной БЦЖ-М.
  • Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2-х недель.
  • Выписку новорожденного из родильного отделения можно проводить при условии обязательного обследования на туберкулез отца, родственников, проживающих в одной квартире.
  • При отсутствии рубца на прививку БЦЖ (БЦЖ-М) проба Манту ставится один раз в 6 месяцев и при отрицательной реакции на туберкулин дети прививаются в возрасте 2-х лет. При наличии некачественного рубца к году жизни  дети повторно прививаются БЦЖ-М в возрасте 2-х лет при отрицательной пробе Манту.
  • С целью раннего выявления осложнений после прививки БЦЖ врачам педиатрам необходимо наблюдать прививочную реакцию в 1,3,6,9,12 месяцев.
  • Вакцинация (ревакцинация) БЦЖ проводится через 4 недели после других профилактических прививок, а после проведенной вакцинации БЦЖ другие профилактические прививки проводятся не ранее, чем через 2 месяца, то есть после заживления местной прививочной реакции.
При качественно проведенной вакцинации у 90-95% вакцинированных новорожденных к 4 месяцам жизни должен сформироваться рубчик размером от 5 до 10 мм.
Противопоказания к вакцинации новорожденных
Временные:
  1. Сепсис новорожденных (допустимость прививки через 6 месяцев)
  2. Внутриутробная инфекция (через 1 месяц после выздоровления)
  3. Гнойные кожные заболевания (через 2 месяц после выздоровления)
  4. Острые респираторные заболевания (через 1 месяц после выздоровления)
  5. Гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелая и тяжелая формы (через 6 месяцев при отсутствии анемии)
  6. Тяжелые повреждения ЦНС с выраженной неврологической симптоматикой (через 3 месяца после осмотра невропатологом)
  7. Недоношенные дети 2-4 ст.(при достижении веса).
Постоянный медицинский отвод:
  1. Врожденные ферментопатии
  2. Иммунодефицитные состояния
  3. Генерализованная БЦЖ – инфекция у других детей в семье
  4. ВИЧ – инфекция у матери.
Ревакцинация БЦЖ
Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декретированных возрастах, имеющих отрицательную пробу Манту.
1-я ревакцинация детей (вакцинированных при рождении) производится в 6-7 лет (учащиеся 1-х классов).
2-я ревакцинация – в возрасте 14-15 лет (учащиеся 9-х классов), а также подросткам средних специальных учебных заведений (ПТУ, техникум) на первом году обучения. В неблагоприятных по эпидемиологии туберкулеза регионах проводится ревакцинация в междекретированых возрастах детям и подросткам, у которых отсутствуют прививочные знаки, через 2 года после вакцинации и 1 год после ревакцинации. В эти же сроки осуществляется ревакцинация детей и подростков, имеющих в декретированных возрастах ременные медицинские отводы от прививки.
Ревакцинация взрослых (18-30 лет) осуществляется в организованных коллективах. Сроки ревакцинации определяются с учетом эпидемиологической ситуации по туберкулезу  в соответствующем регионе. Ревакцинация взрослых проводится при отрицательной и сомнительной реакции Манту.
Противопоказания к ревакцинации БЦЖ
Постоянный медицинский отвод:
  1. Инфицированность МБТ или перенесенный туберкулез
  2. Положительная или сомнительная реакция Манту
  3. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ или БЦЖ-М
  4. Заболевания крови
  5. Злокачественные новообразования
  6. Иммунодефицитные состояния. Лечение иммунодепрессантами
  7. Беременность (все сроки).
Временные:
  1. Аллергические болезни – кожные и респираторные (в стадии обострения) (допустимость прививки после выздоровления или достижения ремиссии по заключению специалиста)
  2. Острые заболевания, включая период реконвалесценции, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации (через 1 месяц после выздоровления, ремиссии).

Другие статьи